Cas Clinique
Cas clinique 1 :
Lésion érythémato-croûteusess chez un enfant de 8 ans
Hamza , 8 ans, traité par dermatocorticoïdes pour une dermatit atopique du visage et des
creux poplités, est amené en consultation pour une éruption de la face reproduite ci-contre.
1. Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
2. Quel est(sont) (les) agent(s) infectieux habituellement responsable(s) ?
3. Quelles sont les complications à craindre dans cette pathologie ?
4. Quel est votre traitement médicamenteux ?
5. Quelles sont les autres mesures thérapeutiques ?
Cas clinique 2 :
Madame C, 65 ans, est adressée aux urgences pour une suspicion de phlébite de jambe droite. Il s’agit d’une patiente obèse, hypertendue traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion, sans diabète connu, ayant fait une phlébite de jambe droite il y a 3 ans.
Elle présente depuis 36 heures une fièvre élevée (38,5– 39 °C) mal tolérée, inaugurale et d’apparition brutale traitée par ibuprofène générique, suivie rapidement de l’apparition d’un placard cutané infiltré, chaud et douloureux de la face antérieure de la jambe droite, assez bien limité. Le mollet homolatéral est souple. L’examen clinique révèle en outre une adénopathie inguinale droite sensible et un intertrigo interorteils fissuraire bilatéral. L’examen cardiovasculaire et l’auscultation pulmonaire sont normaux. La TA est à 140/85 mm Hg.
Le bilan biologique réalisé aux urgences montre une hyperleucocytose à 26,3 × 10^9/l avec 91 % de polynucléaires neutrophiles et une CRP à 205 mg/l. La glycémie est à 5,1 mmol/l, la créatininémie à 130 mmol/l et l’ionogramme plasmatique normal.
Question 1
Quel est votre diagnostic? Sur quels arguments?
Question 2
Allez-vous hospitaliser la patiente ? Sur quels critères ?
Question 3
Quels autres examens complémentaires allez-vous réaliser? Argumentez votre choix.
Question 4
Quel traitement allez-vous prescrire?
Question 5
Quelle est l’évolution attendue :
- de la fièvre?
- des signes locaux?
Question 6
L’épisode guérit dans des délais habituels mais l’évolution ultérieure à long terme est marquée par quatre récidives en 8 mois donnant le même tableau clinique et évolutif. Quel traitement préventif allez-vous prescrire? Dans quel but? Pour combien de temps?
Cas clinique 3 :
Patient âgé de 53 ans, jardinier
• ATCD: RAS
• Présente depuis 5 jours: Fièvre, frissons, myalgies
• Et depuis 24 heures: éruption cutanée généralisée
Il consulte aux urgences
Examen clinique
• Patient conscient, T à 39°C, FC à 75 bpm, FR à 20 cpm, TA à 120/60, SaO2 à 97%
• Éruption cutanée maculo-papuleuse généralisée avec atteinte des paumes des mains et des plantes des pieds, et respect du visage
• Pas d’autres signes associés
Quelle est votre conduite à tenir?
Cas clinique 4 :
L’enfant Mehdi , âgé de 8 ans, est adressé en consultation pour des lésions du cuir chevelu, apparues un mois auparavant, asymptomatiques.
Sa sœur âgée de 9 ans a une plaque érythémateuse à bordure vésiculeuse d’extension centrifuge, non traitée.
À l’examen, il s’agit d’un enfant en bon état général, pesant 20 kg. Sur le cuir chevelu, il existe trois plaques presque complètement alopéciques, arrondies, discrètement érythémateuses et surtout squameuses, de 2 à 4 cm de diamètre, sur le vertex et la région pariétale droite. Les cheveux sont cassés court. Le reste de l’examen clinique est normal.
Question 1
Quels autres éléments devez-vous préciser par l’interrogatoire de l’enfant et de sa famille ?
Question 2
Citez les trois diagnostics à évoquer de principe devant une alopécie circonscrite acquise chez l’enfant.
Question 3
Quel diagnostic envisagez-vous en premier lieu? Sur quels arguments?
Question 4
Quel examen, simple, réalisez vous pendant la consultation, peut étayer votre hypothèse diagnostique ? Donnez les résultats possibles et leur interprétation.
Question 5
Quel examen permettra de faire un diagnostic de certitude ? Précisez-en les conditions de réalisation et les délais de réponse attendus.
Question 6
Quel traitement médical prescrivez-vous à cet enfant si le diagnostic est confirmé?
Question 7
Quelles mesures d’accompagnement proposez- vous ?
Cas clinique 5 :
Madame Y 45 ans, sans domicile fixe, alcoolo-tabagique, est hospitalisé pour une pneumonie du lobe supérieur droit. II se plaint d’un prurit généralisé depuis 1 mois. L’examen clinique retrouve
- Des excoriations diffuses en coup d’ongle prédominant au niveau des poignets, des fesses et du pubis. -un poids à 55 kg pour 1 m 70, une fièvre à 38,3°C.
- Une hépatomégalie ferme de 15 cm sur la ligne médioclaviculaire.
- Un foyer de râles crépitants du sommet pulmonaire droit.
Question 1 :
Vous évoquez une gale. Quels signes spécifiques recherchez-vous ?
Question 2 :
Quelles sont les localisations habituellement épargnées par la gale ?
Question 3 :
On ne retrouve pas de lésions cutanées spécifiques. Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ?
Question 4 :
Ces examens complémentaires sont normaux. Quel traitement prescrivez-vous ?
Question 5 :
Cinq jours après la fin du traitement, le prurit n’a pas disparu. Qu’en pensez-vous ? Quelle est votre attitude ?
Correction
Correction Cas clinique 1 :
- Quel est votre diagnostic ? Justifiez
- Impétigo (impétiginisation d’un eczéma).
– lésions érythémato-croûteuses .
– périorificielles : oreille droite .
-terrain :. enfant d’âge scolaire.
dermatite atopique.
2 Quel est(sont) (les) agent(s) infectieux habituellement responsable(s) ?
- Streptocoque beta-hémolytique .
- Staphylocoque
- Quelles sont les complications à craindre dans cette pathologie ?
- Générales :
– glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique (rare)
– scarlatine (exceptionnelle)
- Locales :
– lymphangite, cellulite
- Quel est votre traitement médicamenteux?
- Antibiothérapie per os active sur les streptocoques et les staphylocoques (souvent associés).
– ex : synergistines : Virginiamycine / Staphylomycine®100 mg/kg/j pendant 6 jours.
– acceptés aussi : macrolides, pénicilline M
poursuite du traitement dermocorticoïde
NB : Les dermocorticoïdes, chez l’atopique, ne sont pas contre-indiqués en cas d’impétiginisation : ils ont même une activité antibactérienne.
- Quelles sont les autres mesures thérapeutiques ?
- Éviction scolaire jusqu’à la guérison
. Nettoyage des lésions avec un antiseptique. ex : Hexomédine®/hexamidine
.Mesures d’hygiène
- Vérifier l’absence de protéinurie à 3 semaines.
- Traitement de fond de la dermatite atopique.
Correction cas clinique 2 :
Question 1
Érysipèle (fièvre inaugurale, dermohypodermite en placard à début aigu, adénopathie, porte d’entrée : intertrigo, syndrome inflammatoire biologique).
Question 2
Oui, de préférence (âge > 60 ans, fièvre élevée mal tolérée, facteurs de comorbidité = obésité + HTA, doute diagnostique sur phlébite).
Question 3
- Écho-Doppler veineux pour éliminer une TVP.
- Des hémocultures (optionnel).
Question 4
- Pénicilline G 12 à 20 millions IV par jour en 4 à 6 perfusions ou Pristinamycine 3 ou 4 g par jour per os pendant 14 jours.
- Traitement anticoagulant par héparine à doses préventives
- Repos au lit.
- Traitement de l’intertrigo (imidazolé local pendant 3–4 semaines).
Question 5
- Régression de la fièvre en 24 à 36 heures.
- Régression du placard cutané et de l’adénopathie en 10 à 15 jours.
Question 6
- Traitement de la porte d’entrée (= intertrigo) : cf. question 4.
- Benzyl-Pénicilline G retard 2,4 millions IM toutes les 3 semaines.
- But : éviter de nouvelles hospitalisations.
- Durée : 6-12 mois
Correction cas clinique 3:
Quelle est votre conduite à tenir?
Synthèse clinique:
- Fièvre éruptive aigue
- Algies diffuses: arthralgies, myalgies
– Caractéristiques de l’éruption cutanée: topographie, présence d’une seule lésion à centre nécrotique = escarre d’inoculation ou tache noire
– Profession expose au risque de piqure de tique
Tableau de Rickettsiose très probable
Bilan
– faire bilan biologique: hémogramme, bilan inflammatoire, ionogramme, fonction rénale, transaminases
– Sérologie de Rickettsiose (IF indirecte)
Prise en charge thérapeutique
Traitement antibiotique immédiat, avant le diagnostic : présomptif confirmation
– Doxycycline 200 mg: 1cp/j pendant 7 jours.
– Apyréxie en 48 h
Correction Cas clinique 4 :
Question 1
Notion de voyage à l’étranger (Afrique, Asie…).
Traitement local antérieur.
Présence de chats ou de chiens dans l’entourage
Question 2
Teigne.
Trichotillomanie.
Pelade.
Question 3
Teigne (arguments : âge, aspect clinique, contagiosité).
Question 4
Examen en lumière de Wood, dont les résultats peuvent être :
fluorescence verte intense dans les teignes microsporiques ;
fluorescence vert pâle dans le cas de favus ;
absence de fluorescence en cas de teigne trichophytique.
Question 5
Prélèvement mycologique des cheveux atteints avec culture sur milieu de Sabouraud.
À réaliser après arrêt de traitement antifongique depuis au moins 10 jours.
Délai de réponse : 48 heures pour l’examen direct (orientation) et 3–4 semaines pour la culture (certitude).
Question 6
Griséofulvine per os : 10 à 20 mg/kg par jour pendant au moins 6 semaines.
Localement : dérivés imidazolés ou ciclopirox en crème ou shampooing (AMM).
Question 7
Photoprotection (griséofulvine).
Examen des membres de la famille (prélèvement et traitement si nécessaire).
Éviction scolaire jusqu’à guérison mycologique.
Correction Cas clinique 5 :
Question 1 : Vous évoquez une gale. Quels signes spécifiques recherchez-vous ?
Sillons:
– Traits sinueux, grisâtres
– Sur les poignets, doigts, coudes
Vésicules perlées : élevures translucides à l’extrémité des sillons –
Nodules scabieux : papules infiltrées
Question 2 : Quelles sont les localisations habituellement épargnées par la gale ?
Dos
Cuir chevelu
Paumes et plantes (sauf chez l’enfant)
Face
Question 3 : On ne retrouve pas de lésions cutanées spécifiques. Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ?
Oui : recherche d’une pathologie organique
Maladie hématologique
– NFS,VS, électrophorèse des protides sanguines
– radiographie de thorax : recherche d’adénopathies médiastinales
Cholestase : bilan hépatique, échographie hépatique
Insuffisance rénale : ionogramme sanguin, urée, créatininémie, uricémie
Hyperparathyroïdie : calcémie, phosphorémie, glycémie.
Dysthyroïdie : T3, T4, TSH
Bilan de maladie sexuellement transmissible : sérologie VIH (avec accord du patient), TPHA, VDRL
Dermatose auto-immune : anticorps anti-épiderme
Question 4 : Ces examens complémentaires sont normaux. Quel traitement prescrivez-vous ?
Traitement présomptif antiscabieux
Traitement local :
– ex : benzoate de benzyle : 2 applications de 24 heures à 24 heures d’intervalle
Traitement du linge
2 • Traitement des sujets
